LKTI (BAGIAN 4 / HALAMAN PENGESAHAN)

Halaman Pengesahan

1.      Judul Kegiatan                                 :

2.      Ketua                                                        

a.       Nama Lengkap                         :

b.      NIM                                         :

c.       Jurusan                                     :

d.      Universitas/Institut/Politeknik     :

e.       Alamat Rumah                          :

f.        No. Telp./ HP                           :

g.       Alamat E-mail                           :

3.      Anggota                                          : 1. . . . . . . . . . . . . (NIM)
                                                      : 2. . . . . . . . . . . . . (NIM)

4.      Dosen Pendamping

a.       Nama Lengkap dan Gelar         :

b.      NIP                                          :

c.       Alamat Rumah                          :

d.      No. Telp/HP                             :

__________, _____________ 2013

Menyetujui Ketua Jurusan/Program Studi/Departemen/ Pembimbing Unit Kegiatan Mahasiswa (__________________________) NIP :	Ketua, (__________________________)              NIM :
Pembantu atau Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan/Direktur Politeknik/ Ketua Sekolah Tinggi, (__________________________) NIP :	Dosen Pendamping, (__________________________)             NIP :