LKTI (FORMULIR PENDAFTARAN)

FORMULIR LKTI (LOMBA KARYA TULIS NASIONAL)

MAHASISWA BIDIK MISI Se-INDONESIA

1.      Judul Karya Tulis                                     :

2.      Ketua                                                     

a.       Nama Lengkap                                :

b.      NIM                                                :

c.       Jurusan                                            :

d.      Universitas/Institut/Politeknik            :

e.       Alamat Rumah                                 :

f.        No. Telp./ HP                                  :

g.       Alamat E-mail                                  :

3.      Anggota                                                  : 1. . . . . . . . . . . . . (NIM)

                                                               : 2. . . . . . . . . . . . . (NIM)

4.      Dosen Pendamping

a.       Nama Lengkap dan Gelar                :

b.      NIP                                                 :

c.       Alamat Rumah                                 :

d.      No. Telp/HP                                    :

__________, _____________ 2013

Dosen Pendamping, (__________________________)       NIP :

Ketua, (__________________________)       NIM :